P R I J A V N I C A
3. LIKARJEV SIMPOZIJ 
NOVOSTI V MEDICINSKI PARAZITOLOGIJI
  14. junij 2012,  Medicinska fakulteta v Ljubljani
Kotizacija: 50 € (z DDV)
Ime in priimek:			Poklic:

Naslov stalnega bivališča:

Tel./faks:	E-naslov:

Izjava – davčni zavezanec: DA     NE	davčna številka:
(obkrožite/označite)
_________________________________________________________________________
Podatki o plačniku kotizacije, če udeleženec ni plačnik

Plačnik udeležbe – kotizacije:

Naziv ustanove:

Točen naslov sedeža plačnika:

Izjava – davčni zavezanec:	   DA	NE	Davčna številka: 
(obkrožite/označite)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
IZPOLNIJO ZDRAVNIKI, KI ŽELIJO UVELJAVITI TOČKE ZA PODALJŠANJE LICENCE

Kraj rojstva:					Datum rojstva:

Naziv delovne organizacije:

Delovno mesto:

___________________________________________________________________________
Prijave - praktični del: Miha Skvarč (miha.skvarc@mf.uni-lj.si). Za prijavo na praktični del pošljite kontaktni osebi kratek opis, zakaj udeleženca zanima področje medicinske parazitologije, najkasneje do 1.6.2012. Elektronsko sporočilo naj ima naslov Praktični del - Novosti v medicinski parazitologiji. Izbrani kandidati bodo po elektronski pošti obveščeni o uspešni prijavi na Praktični del simpozija.
____________________________________________________________________________
Kotizacijo bom poravnal:     po prejetem računu		z gotovino na samem srečanju
(označite)

Datum:________________________		Podpis:______________________

____________________________________________________________________________
Prijavnico pošljite na naslov: Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Zaloška 4, 1000 Ljubljana; imi.katedra@mf.uni-lj.si; faks: 01 543 74 18