P R I J A V N I C A
5. LIKARJEV SIMPOZIJ 
NOVOSTI V MIKROBIOLOGIJI

četrtek, 18. junij 2015,  Medicinska fakulteta v Ljubljani
__________________________________________________________________________
KotizacijA 50 €
Ime in priimek:  	Poklic:  

Naslov stalnega bivališča: 

Tel./faks:	E-naslov:  

Izjava – davčni zavezanec:  DA	NE	davčna številka: /
  (obkrožite/označite)

PODATKI O PLAČNIKU KOTIZACIJE, ČE UDELEŽENEC NI PLAČNIK Plačnik udeležbe – kotizacije: 
Naziv ustanove: 

Točen naslov sedeža plačnika: 

Izjava – davčni zavezanec:	DA	NE	Davčna številka: 
     (obkrožite/označite)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

IZPOLNIJO ZDRAVNIKI, KI ŽELIJO UVELJAVITI TOČKE ZA PODALJŠANJE LICENCE

Naslov: 							Kraj: 		
Ustanova: 

Licenca:

Račun za kotizacijo bo izstavljen po končanem srečanju, zato natančno izpolnite podatke o plačniku v prijavnici! 

Datum:				Podpis: 	________________________

Prijavnico pošljite na naslov: Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Tajništvo, Zaloška 4, 1000 Ljubljana; darja.dolenc@mf.uni-lj.si; faks: 01 543 74 01