P R I J A V N I C A
6. LIKARJEV SIMPOZIJ
    BOLNIŠNIČNE OKUŽBE, PROBLEMATIKA ODPORNIH BAKTERIJ

četrtek, 16. junij 2016,  Medicinska fakulteta v Ljubljani
____________________________________________________________________________________
KotizacijA 50 €
Ime in priimek:  		Poklic:  

Naslov stalnega bivališča: 

Tel./faks:					E-naslov:  

Izjava – davčni zavezanec:  DA	NE	davčna številka: /
  (obkrožite/označite)

PODATKI O PLAČNIKU KOTIZACIJE, ČE UDELEŽENEC NI PLAČNIK Plačnik udeležbe – kotizacije: 
Naziv ustanove: 

Točen naslov sedeža plačnika: 

Izjava – davčni zavezanec:	DA	NE	Davčna številka: 
     (obkrožite/označite)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ŽELIM UVELJAVITI TOČKE ZA PODALJŠANJE LICENCE PRI ZDRAVNIŠKI ZBORNICI (označite!)

DA			NE 

Licenca (področje specializacije):

Račun za kotizacijo bo izstavljen po končanem srečanju, zato natančno izpolnite podatke o plačniku v prijavnici! 

Datum:				Podpis: 	________________________________

Prijavnico pošljite na naslov: Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Tajništvo, Zaloška 4, 1000 Ljubljana; darja.dolenc@mf.uni-lj.si; faks: 01 543 74 01